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国医大师治疗热病经验——关键在这两字……

时间：2018-07-08 17:11:01 来源：三味针火作者：伤寒点击：

我家素以擅治伤寒延誉于社会，治疗的病例，大部分是《素问·热论篇》所谓“皆伤寒之类”的热病。明清之际，温热学派的兴起，对我家的医学学术思想产生了很大的影响，高祖玉书公，曾叔祖骧云公得力于吴又可、叶天士二家为尤多。

在我家看来，伤寒与温热之争是不必要的，吴叶二家的理论和经验，也完全是《伤寒论》辨证论治具体运用的发展和补充。吴又可定三消饮，叶天士辨卫气营血，苟非深入仲景堂奥，何能有此领悟。

毫无疑问，温热学说离不开《伤寒论》的理论指导；《伤寒论》得温热学说的结合，才更丰富和扩大了热病辨证论治的内容。当然，外邪的侵袭，“受本难知，发则可辨”。证候的属寒属热，治疗的需温需凉，各有其宜，不容偏执。所以叶天士说：“辨营卫气血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”

我家认为，属于伤寒范畴的热病，不外乎新感外袭和伏气内发二端。新感虽有寒温之分，但外邪的侵犯，由表入里，治疗只宜表散；伏气因新感引动，由里出表，治疗亦宜透达。除了里结阳明的腑证可下夺而外，新感与伏气的出路同在肌表，故“表”与“透”实为伤寒临证治疗的中心环节。新感务求“表透”，勿使内入；伏气务求“透表”，促其外达；这是我家摸索到的两条基本经验。并发现豆豉一味兼擅“表”和“透”的功效，乃治新感与伏气的至当不易之品。

我家主张治疗伤寒热病以“表”与“透”为中心，提倡豆豉的“表”与“透”的作用，必须是在辨证论治的基础上，根据卫气营血的病程传变，不同阶段，采取不同配伍，以达到“表”或“透”的目的。

如邪在卫分者，从葱豉汤加减。

因南方多湿而无北地的寒邪阴凝，故卫分之邪偏于寒的，不必赖麻、桂的辛温，辛温反助邪热；偏于温的也不宜桑菊、银翘的辛凉，辛凉恐遏邪湿。

这与章虚谷“始初解表用辛，不宜太凉，恐遏其邪，反从内走也”的见解是契合的。此时，惟葱豉的微辛微温，恰到好处。邪留气分者，从栀豉汤加减；邪入营分或血分者，从黑膏加减。三方都有豆豉，由于配伍的关系，葱豉着重于发汗解表，犹叶氏“在卫汗之可也”的原则；栀豉着重于轻清泄热，表里双解，犹叶氏“到气才可清气”的原则；黑膏着重于育阴达邪，犹叶氏“乍入营分，犹可透热仍转气分而解，入血犹恐耗血动血，直须凉血散血”的原则。不过我家的治法运用，却别树一帜，邪未传入气分化热，决不轻予栀子的清泄；邪未传入营分或血分，劫烁津液，决不轻予地、斛的育阴生津。

进一境始转一法，独豆豉的“表”与“透”则贯彻于整个病程的始终，打破了温热学派对汗法的清规戒律。很多医家，拘泥于朱肱的“风温不可发汗”及王履的“每见世人治温热病，误攻其里，亦无大害，误发其汗，变不可言”等说法，视汗法为畏途，然治疗上实有得汗而解的机制。因此，薛生白说：“湿病发汗，昔贤有禁，此不微汗之，病必不除，盖既有不可汗之大戒，复有得汗始解之治法，临证者当知所变通矣。”吴鞠通也说：“伤寒非汗不解，最喜发汗，伤风亦非汗不解，最忌发汗，只宜解肌，此麻、桂之异其治，即异其法也。温病亦喜汗解，最忌发汗，只许辛凉解肌，辛温又不可用，妙在导邪外出，俾营卫气血调和，自然得汗，不必强责其汗也。”我家的认识，内伤杂病的治疗前提在扶正，所谓精气夺则虚；外感时气的治疗前提在祛邪，所谓邪气盛则实。新感非表不解，伏气非透不愈。救阴尚易，达邪最难，邪去则正安，热退则津还，与其养痈贻患，无如曲突徙薪。叶霖说：“治热病知补阴，是最为扼要处，知泻阳之有余，即所以补阴之不足，不仅恃增液诸汤，进乎道矣。”可算得是经验之谈。汗法的任务，重在祛邪，“表”或“透”均应隶属于汗法的范畴。然而“表”有发表，有解表，有育阴以滋发汗之源等等的区别；“透”有清透，有温透，有化湿以开达邪之路等等的异殊。这为伤寒临床开辟了广阔的治疗途径。但应该指出，此乃就一般情况而言，至如阳气虚弱，脉细肢冷，或汗出甚多及有其他不可“表”或“透”的见症者，自当别论。

还须说明，我家治疗伤寒热病，不主张麻、桂的辛温，惟所用的豆豉，乃是经麻黄水浸制的，且亦习用阳旦汤合辛温之品，治新寒引动伏邪而寒邪偏重的疾患，是不取麻、桂而实不废麻、桂。温热学派的汗禁及早施辛凉，诚勿为我家所附和，然恒吸收温热学派清热育阴的特长，结合豆豉的透达行之于壮热伤阴的伏气温病，临床治验，有案可稽。足见在辨证论治的基础上，若能更细致地掌握每一证候的病理转归及其治疗法则，对疗效的提高，具有非常重要的意义。

关于发白的原因，我家同意叶天士说的“湿郁卫分，汗出不彻之故”。但发白的证候，伏邪定重，决非一汗所能解散。“汗出不彻”，不应归咎“湿热之邪，郁于气分，失于轻清开泄”；白的显现，正标志着邪湿透达的佳象，往往出一身汗，发一身，热势递减。治当因势利导，仍以“表”与“透”为第一要义，取汗宜微不宜多，如汗泄太过，点必大，反会妨碍邪湿的透达。

此外，炎夏季节，气候闷热，室温调节得不好，或强责其汗，发的颗粒每大如黄豆，皮厚，色暗有浆，气味像馊浆糊，我家叫它浆，乃天时的溽暑与人体的湿热郁蒸罯罨、逼汗伤阴，元气暗耗之征，不容忽视，比枯如白骨的枯预后更坏。治疗应轻清泄热，淡渗化湿，一般用薏苡竹叶散酌入青蒿、白薇、佩兰等味，并用谷露代水煎药，因谷露有生津液、益元气的功效，而无阴柔滋腻、胶固邪湿之弊。

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本文内容选自《国医大师张镜人》， 中国医药科技出版社出版。

来源：杏林墨香

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