时间:2017-10-09 01:21:47 来源:作者:点击:
1.适应证
(2)男方问题:即少、弱、无精症。精子和卵子虽相遇,但精子却无能力钻入卵子,需用人工方法在显微镜下,将一个精子注射到卵子的胞浆内(intracytoplasmic sperm injection,ICSD。
2.IVF-ET需要的条件
(1)女方有卵子,卵巢内有卵泡。其证据是:①月经第二天,在基础状态下,B超可见卵巢内有卵泡;②血FSH<10IU/ml。
(2)有精子来源,一般用手淫取精液,且在此前已有6~8天内未取过精液;如精液中无精子,还要考虑从附睾或睾丸中取。
妊娠成功依靠两方面:①质量好的胚胎,这就意味着首先要有好的卵子和好的精子。②能够接受此胚胎的子宫内膜。两者必须同步,输卵管必须通畅。胚胎是由女方的卵子和男方的精子结合形成的。卵子有一个从不成熟到成熟的过程,精子也有一个获得钻入卵子能力的成长发育的过程。子宫内膜随着月经周期的改变,其形态和功能也会发生变化。女方不孕首先要分清是输卵管不通或是不排卵的原因,还是子宫内膜不具有接受胚胎的能力。
男方用手淫法取出精液,精液放入消毒杯,在室温下液化30分钟,先做常规及精子活动力检查。
(1)用液化后的精液1ml加2ml精子洗液,混合。
(2)350g离心5~10分钟。
(3)吸出上清液并弃去,留下沉淀的精子。
(6)将试管倾斜45°放入烧杯中,置于培养箱中,30分钟后吸取上方含上游活精子的液体0.5ml,放人另一试管中,同时将此部分进行化验,检查精子浓度及活动度。
正常精液的特征是:
(1)精液量2.0ml或更多,pH7.2或更高。
(2)精子密度20×10/ml,一次射精数量40×40°或更多。
(3)活力:射精后60分钟内大于70%或更多具前向速度,其中25%为快速前进活动。
(4)形态:15%或更多正常形态。
(5)存活率:50%或更多,即不着色。
(6)白细胞<1×10/ml。
如果输卵管通畅的话,就不一定需要试管婴儿技术,还有更简单的辅助生育技术,如人工授精。如子宫颈黏液阻碍精液进入,则需用子宫腔内授精(intra uterine insemination,IUI),包括精液预处理,即首先去除其精浆部分。因为精浆内含异性蛋白,直接注入,将引起过敏反应。处理的同时还可将良好的精子集中起来。
3.IVF-ET步骤
(1)开始,嘱患者月经周期第二天来门诊。
2)阴道B超,转动探头,在屏幕上看两侧卵巢上有几个小卵泡。观察子宫内膜是否整齐。
3)同时取血查FSH值。
正常育龄妇女,每侧卵巢应有4~6个小卵泡,在促排卵刺激激素作用下可长大成熟。子宫内膜平整,无突出处,为正常。FSH值正常为3.2~10mlU/ml,如>10mIU/ml则预示卵泡对促性腺激素反应不好,且小卵泡一定少。如卵巢为实性,没有卵泡,FSH可达30~40mlU/ml或以上,为绝经期水平,属卵巢过早衰竭。取不出卵子,只能用赠卵进行IVF-ET。
(2)控制下卵巢高度刺激(controlled ovarian hyperstimulation,COH)
正常情况下,育龄妇女每个月排一个卵。正常周期开始有多个小窦卵泡,发育过程中,对同样的刺激,卵泡反应不一样,开始有多个长大,逐个萎缩,最后只有一个卵泡成熟并排卵。
在IVF-ET中为了多得几个卵子,可用药物加强刺激,使多个卵泡不萎缩且继续长大。卵泡对药物的反应各不相同,各有其最低限,即阀值。药量不同,可有不同的卵泡被动员。加大药量,可促使更多卵泡长大、成熟。用药FSH及hMG刺激那些阀值高的不能自然长大的卵泡,使它们也能发育。至于多少能发育长大,则决定于基础卵泡数及其质应性。
(3)常用药物刺激方法1)阿拉瑞林150μg于M(M指月经周期的第几天)2、34、5、6、7每日一支,共6支。M8、9、10、11、12、13,每日半支,共3支,一共开9支(短方案)。
2)GonalF(果那芬),每支含FSH75IU,M3、M4、M5,共3天。上午2支,下午2支。
3)M8开始每日或隔日B超监测子宫内膜厚度,以及两侧卵巢卵泡发育的情况。
4)到M12~M13子宫内膜厚度应达到2cm,分几层,中间为宫腔,两侧为内膜及基底。
近成熟卵泡直径达17~19mm,即将排卵,此时还出现LH峰,于当晚8时注射hCG10000IU36小时后,即后天上午取卵。如不及时取,卵泡将自主破裂。
促性腺激素释放激素类似物或增强剂(gonadotrophin releasing hormone-analogue or agonist,GnRH-A)作用机制是:
1.与垂体上的受体结合,为刺激阶段,血清LH明显上升,FSH亦有上升。
2.受体用完,FSH、LH都降低,开始用药时,促使垂体激素FSH、LH释放,以后垂体上的受体完全被占据,FSH、LH也被压抑,不会出现排卵前的自然LH峰,而只是在外用hCG后才出现,因此排卵的时间可被控制。阿拉瑞林为常用的药物。
应用GnRH-A有不同方案:长方案,于月经前7天开始;短方案于月经周期第2天开始,随之hMG于周期第3天开始;超短方案只于月经周期头3天应用。目前我们大都采用短方案,国产阿拉瑞林150μg/支,每日皮下注射一支。M8开始阴道B超监测卵泡发育,适时注射hCG。
前一周期用妈富隆使月经准时来潮,即在前一周的第5天开始使用妈富隆,每日一片,共21天,停药后2天来月经。可预测月经日期,从而制订刺激周期的计划。
(5)阴道B超下取卵
卵泡中含卵冠丘复合物及颗粒细胞,包在基底膜内。外面是卵泡内膜细胞,中有毛细血管网。因此取卵时,针头进入卵泡腔,并向四周转动(针头上的螺纹可在B超屏幕上显示)。卵泡液开始色清亮,之后,基底膜破裂,变为血性,也意味着卵冠丘复合物已脱落,卵已被吸出,取卵成功。
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