时间:2017-11-07 06:05:07 来源:作者:点击:
肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae,MP)是儿童社区获得性肺炎(Community-acquired pneumonia,CAP)的重要病原之一。肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)占住院儿童 CAP 的 10%~40%,是儿科医师广泛关注的问题。
呼吸系统主要表现为发热和咳嗽,病初大多呈现阵发性干咳,少数有黏痰,偶有痰中带血,咳嗽会逐渐加剧,个别患儿可出现百日咳样痉咳,病程可持续 2 周甚至更长。婴幼儿症状相对较重,可出现喘息或呼吸困难,年长儿肺部湿啰音出现相对较晚。
其他系统表现包括皮肤、黏膜系统、心血管系统、血液系统、神经系统、消化系统等临床表现。皮肤黏膜损伤常见,斑丘疹多见,重症可表现类似 Steven Johnson 综合征。黏膜损伤常累及口腔、结膜和泌尿道,表现为水疱、糜烂和溃疡。心血管受累多为心肌损害。血液系统以自身免疫性溶血性贫血常见。其他还有诸如吉兰-巴雷综合征、肾小球肾炎等。
MPP 早期肺部体征不明显,临床如怀疑 MPP 应及时进行胸部 X 线检查,主要表现为 4 种类型:
婴幼儿多表现为间质性病变或散在斑片状阴影,年长则以实变及胸腔积液多见。CT 检查有助于与肺结核等相鉴别。部分 MPP 可表现为坏死性肺炎。
MPP 一般治疗和对症治疗同儿童 CAP,普通 MPP 采用大环内酯类抗菌药物治疗,耐大环内酯类药物者可以考虑其他抗菌药物,RMPP 和重症 MPP 可能需要糖皮质激素及支气管镜治疗。
阿奇霉素用法:10 mg/(kg*d)qd,轻症 3d 为 1 个疗程,重症可连用 5~7d,4d 后可重复第 2 个疗程,但对于婴儿,阿奇霉素的使用,尤其是静脉制剂的使用要慎重。(笔者注:王教授同时指出,部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷,缺乏足够的证据支持,同时,如果患者病情较重,盲目停药也是欠妥的。笔者对此表示严重同意!)
红霉素用法:10~15 mg/(kg*次),q12 h,疗程 10~14d。
(1)重症 MPP 及难治 MPP 的诊断
在一般 MPP 临床表现(高热、顽固性剧烈咳嗽、肺部体征少)基础上若出现以下表现之一诊断为重症 MPP:
(2)难治 MPP 的形成机制
(5)耐大环内酯类药物的 MP-MPP
MP 对作用于细胞壁的β内酰胺类和万古霉素类呈固有耐药,而对干扰核糖体蛋白质合成的抗菌药物敏感。MP 对四环素、大环内酯和氟喹诺酮的耐药均属获得性耐药。
对于大环内酯抗生素治疗 72 h 仍无明显改善,应考虑大环内酯类耐药菌株感染的可能。治疗 7d 仍持续发热,经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的,建议换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。
非大环内酯类药物,如四环素类、喹诺酮类对于 MP 保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于 8 岁以上患儿,喹诺酮类不用于 18 岁以下,在临床实际中低年龄儿童需考虑病情和不良反应之间的权衡,并对家属做好相应解释。
(6)常见的并发症
总结:(1)阿奇霉素的用 3 停 4 :部分文献资料中对于阿奇霉素用三天停四天这样的用法值得商榷,缺乏足够的证据支持,同时,如果患者病情较重,盲目停药也是欠妥的。(2)喹诺酮类和四环素类儿童禁用的问题:非大环内酯类药物,如四环素类、喹诺酮类对于 MP 保持强大的抑菌作用与临床疗效。但四环素类仅用于 8 岁以上患儿,喹诺酮类不用于 18 岁以下。如果患儿治疗 7d 仍持续发热,经大环内酯和糖皮质激素治疗肺部炎症未见好转或加重的,可与家属沟通,平衡病情和不良反应,再决定是否换用呼吸喹诺酮类或四环素类抗菌药物。
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